Nationella modellen för öppna prioriteringar

Att prioritera innebär att göra ett medvetet val mellan minst två relevanta alternativ så att en rangordning uppstår. Det innebär att inte bara prioriteringar i form av tillskott i vården utan att även begrepp som effektivitet och ransonering måste diskuteras, något många instinktivt värjer sig emot. Men ur patientens perspektiv är effektivisering alltid något positivt, ett sätt att förändra arbetet så att fler vårdbehov kan tillgodoses på bättre eller billigare sätt. Det kan också innebära att det blir dyrare men så mycket bättre att det ändå anses kostnadseffektivt.

Ransonering kan ske på olika sätt men innebär alltid någon form av begränsning i förhållande till vad vi vet vore önskvärt att göra. Mari Broqvist, en av författarna till boken ”Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård”, ger följande exempel:

• Målransonering. Kan vara att sänka målet från meningsfull fritid till att enbart klara personlig vård.
• Tidsransonering. Köer, kortare besökstider.
• Indikationsändring. Problemen måste vara större innan hjälp ges.
• Bortval. Det blir ingen åtgärd alls. Hjälpmedel kanske blir egenfinansierade.

Tidsransonering är det vanligaste, att man får vänta lite, eller mycket längre, än vad som vore optimalt. Utspädning förekommer också ofta. Det kan handla om lite sämre kvalitet, till exempel glesare återbesök. Att ersätta individuella insatser med gruppverksamhet kan vara en form av tidsransonering men också innebära en effektivisering.

Bakgrund. Den första modellen för att omsätta den etiska plattformen i praktiken kom 2007. Många myndigheter har varit inblandade, bland andra Socialstyrelsen, Prioriteringscentrum, Läkarsällskapet och Vårdförbundet. Den har senare reviderats och är i dag väl beprövad. Den mest kända tillämpningen är kanske de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen ger ut för olika sjukdomar. Modellen har dessutom använts i flera regioner, till exempel inom habiliteringen Skåne, Dalarna och Stockholm men även i kommunal verksamhet.

Riksdagen har beslutat att prioriteringarna i vården ska vara öppna. Och valet står inte mellan öppna prioriteringar eller inga prioriteringar alls, utan mellan öppna och dolda prioriteringar. Fortfarande kan man nog påstå att de flesta prioriteringar är dolda men utvecklingen går mot ökad öppenhet.

Öppen prioritering innebär att prioriteringarna är resultatet av medvetna, kända val. Grunderna för prioriteringar och dess konsekvenser ska vara kända och ska finnas tillgängliga för den som vill.

Den etiska plattformen är lite mer komplicerad än vad den verkar vid ett första ögonkast. Att människovärdesprincipen ska råda håller i princip alla med om. Men vad betyder det att alla har lika värde, oavsett ålder, livsstil, funktionsvariation, sociala eller ekonomiska förhållanden?

Det är inte tillåtet att satsa på barn bara för att de är just barn. Det måste finnas en annan orsak som är kopplad till behovet av vård. Till exempel att insatsen ger bättre effekt om den ges i barndomen än i vuxen ålder. Om man inte ger ett gott stöd till barn eller tonåringar med dövblindhet blir problemen större senare.

− Ålder är en fråga som ofta diskuteras. På samma sätt som vi inte positivt får särbehandla någon, så får vi inte heller behandla någon negativt på grund av ålder.  Men vi är ofta dåliga på att förklara att vi inte opererar ditt knä för du är 85 utan för att risken är stor att vi skapar ohälsa istället för att göra nytta, säger Mari Broqvist.

Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att mest resurser ska ges till de mest behövande, de som har de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. I behovsbegreppet finns den medicinska nyttoaspekten, den förväntade patientnyttan, inbyggd. Vi har i den här bemärkelsen bara behov av det som gör nytta

När det gäller patientnytta har professionen ett ansvar för bedömning men patienternas egna upplevelser är ett viktigt underlag. Frågan är inte enkel utan kräver diskussion.

Kostnadseffektivitetsprincipen handlar inte bara om pris. Även nyttan måste vägas in och ställas i relation till kostnaden. En billig åtgärd som inte ger så stor effekt är inte kostnadseffektiv.

− Det får kosta mer att åtgärda det som är svårare om vår insats hjälper patienten. Vi kräver helt enkelt mindre kostnadseffektivitet av det som har en större svårighetsgrad, säger Mari Broqvist.

Att göra något åt det som går fort att åtgärda är ofta bra men det gäller att se upp.  I en undersökning visade det sig att man sammantaget lagt mer tid på det som hade lägre prioritet än på behov som var stora och hade högre prioritet, just för att det handlade om sådant som gick snabbt att åtgärda.

Vårdåtgärder som inte ger någon patientnytta ska, enligt riksdagens riktlinjer, inte vara prioriteringsalternativ. Ibland kan gränsdragningen vara svår, När är det tvivelaktig nytt och när vet vi att något är verkningslöst? Att våga lyfta sådana tvivel är viktigt.

Eftersom prioriteringar är så svåra är det viktigt med en levande diskussion. Gör vi rätt saker? Gör vi lika?  Borde vi omfördela resurserna? Hur ska vi hinna med allt när allt känns lika viktigt? Vem kan vi säga nej till? Syftet med prioriteringsarbetet är att få fram ett bra beslutsunderlag och ytterst att säkra att vi lägger mer resurser på dem med störst behov av vården.

Det finns mycket att fundera kring. De med stor svårighetsgrad ska enligt riksdagens riktlinjer ges hög prioritet men förutsättningen är att åtgärder gör nytta. Att generellt säga att vissa tillstånd är högt prioriterade räcker inte, tillstånd och åtgärder måste vara kopplade till varandra.

Det är viktigt att i ett tillstånds svårighetsgrad väga in risken för framtida ohälsa, om det blir mer ohälsa eller inte om ingenting görs. Och hur varaktigt är tillståndet? Enligt riksdagens riktlinjer får man inte ta hänsyn till varaktighet bakåt. Det betyder i princip att den som lidit länge inte får gå före den som blev sjuk igår, om både är lika sjuka här och nu och löper samma risk för framtida ohälsa.